Un gran desnutrido es muy susceptible a la yatrogenia. La desnutrición ha ocurrido a lo largo de mucho tiempo y el paciente se ha acostumbrado a esta situación.
Un ayunador voluntario pierde proteínas pues no recibe nada.
El principal músculo que se ve afectado en la desnutrición es el diafragma y por tanto hay una debilidad en la musculatura respiratoria.
Como sabemos que los productos del ciclo de Krebs son CO2+H2O+ATP, el CO2 se va a aumentar. Por tanto vamos a aumentar la frecuencia respiratoria o el volumen de inspiraciones. Por ello si a un desnutrido se le prescribe una dieta hipercalórica, la cantidad de CO2 se va a ver aumentada con lo que la dinámica respiratoria se va a descompensar pudiendo producirse un fracaso respiratorio.
Ante el gran desnutrido no hay que prescribir dietas hipercalóricas e hiperprotéicas.
Cuando el organismo entra en anabolismo el potasio entra dentro de la célula y obliga a una reposición de potasio con los alimentos o bien mediante sueros. Veremos en el enfermo desnutrido como el potasio lo tendrá en niveles bajos en sangre.
Igual que el potasio entra dentro de la célula hay otra que también entra, el fósforo. Si nosotros detectamos el fósforo se puede producir una deplección de fósforo. Esta deplección hace que como el ATP está constituído por fósforo haya una menor disponibilidad de ATP en el organismo. Esta deplección de ATP dependiendo de los órganos que afecte va a producirse a nivel de los neutrófilos con lo cual aumentan las posibilidades de infecciones. La deplección de ATP a nivel del miocardio va a producir una más baja contractilidad de musculatura con aparición de insuficiencia cardíaca congestiva que unido a un posible aumento de CO2 puede producir la muerte.
Ante el gran desnutrido no hay que tener prisa en su renutrición.
9. CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS
- leche y derivados
- carnes y pescados
- huevos
- cereales, pan, pasta, azúcar, arroz
- mantequillas, margarinas, aceites
- frutas
- verduras y hortalizas
- frutos secos, legumbres, patatas.
Otra clasificación sería:
- Alimentos plásticos (Se corresponden con el grupo I)
- Alimentos energéticos (Grupo II y III)
- Alimentos reguladores (Grupo IV)
- Alimentos miscelanea (Grupo V)
10.1. PATOLOGÍA OROFARÍNGEA
La patología digestiva en general ha sido muy mitificada y bastaba cualquier síntoma para poner dieta. La nutrición en pacientes con problemas digestivos se ha liberalizado muchísimo. Es el propio enfermo el que decidirá su alimentación. Nosotros le guiaremos.
1. Procesos neoplásicos: Las neoplasias son cada vez más frecuentes ligadas a hábitos como alcohol, tabaco, etc. La patología neoplásica es muy agradecida a la terapéutica nutricional. Casi todos estos procesos de vias digestivas altas aparte de dolor se produce disfagia (dificultad para tragar). Así, muchas personas mueren por hambre. La existencia de dietas líquidas completas han permitido mejorar el pronóstico. Otro hecho positivo ha sido la nutrición enteral.
Se ha mejorado la calidad de vida. Esto es muy importante y es control de enfermería.
¿Qué hacer con un enfermo con disfagia secundaria a un tumor?
Dar dieta líquida. Pero no por definición. Los caldos no alimentan y por tanto puede ser dieta carencial y a lo largo del tiempo en enfermos con tumores puede provocar desnutrición. Si es necesario dar dietas enterales especiales. La leche alimenta pero no hay que mitificarla.
Dietas enterales:
Son productos farmacéuticos que mezclan todos los nutrientes. Están calibradas de modo que la mayoría presentan 1 kcal. Por ml. y tienen la característica de que al ser líquidas y tener los componentes parcialmente hidrolizados se absorben bien y son fácilmente tolerables.
Las proteínas suelen estar en forma de cadena larga obtenidas de la leche: lactoalbúminas y lactoglobulinas. Como están en forma de cadena son más fácilmente toleradas.
Las grasas están presenten en forma de cadena larga procedente de algunos aceites poliinsaturados (vegetales). Algunos preparados llevan grasas MCT.
Estas dietas enterales llevan adicionadas vitaminas y oligoelementos para cubrir las necesidades recomendadas.
Estas dietas son aplicables a casi todas las patologías. Estas dietas basales pueden variar: con fibras, con densidad calórica alta, con densidad calórica baja. Las hay elementales (principios inmediatos en forma elemental). Hay dietas específicas para patologías diversas.
La dieta líquida enteral se puede dar como complemento o como dieta exclusiva en enfermos con patología orofaríngea.
Cuando el enfermo puede tragar algo más que líquidos tomará dieta pastosa (triturada y más o menos pastosa según el enfermo lo admita). Esta dieta pastosa será la misma que habitualmente toma pero pasada. Se complementa con un huevo y clara de otro. Se pueden comer potitos. Para la trituración puede haber dificultad con las verduras, dar espinacas que sí se pueden hacer puré.
Hay veces que el enfermo tiene tal grado de disfagia que no puede tragar nada. En estos casos poner sonda de silicona permanente sin dudarlo pues puede ocurrir que la implantemos tarde cuando el enfermo esté desnutrido.
La nutrición por sonda será a base de dietas enterales preparadas.
2. Traumatismos: La patología maxilofacial más frecuente son los traumatismos. Estos suelen darse más en gente joven. En el acto quirúrgico a los traumatizados se les pone sonda y nutrición enteral.
La diferencia fundamental entre patología oncológica y la traumática es que en la primera necesita un tiempo más largo y por ello un control de la nutrición más exhaustivo.
Las patologías orofaríngeas son las más agradecidas a las terapéuticas nutricionales.
10.2. PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO
Dentro de las más frecuentes que nos podemos encontrar y que necesitan tratamiento nutricional destacan:
- Esofagitis cáustica: Es voluntaria. Por ejemplo, por ingestión de lejía
- Esofagitis por reflujo: El cardias pierde su capacidad antireflujo y el jugo gástrico (ácido) actúa sobre una mucosa no preparada para recibir irritación con lo cual se produce la esofagitis.
- Estenosis por esofagitis: Después de una esofagitis se suele producir una estenosis.
- Estenosis por cáncer de esófago: Que es la más frecuente.
Tanto unos procesos como otros van a dar una dificultad para la ingesta, disfagia. Esta disfagia puede ser:
- Disfagia a sólidos
- disfagia a líquidos
- Disfagia total.
¿Cómo los alimentamos?
En las estenosis lo primero será cambiar la consistencia de los alimentos, en vez de sólidos se cambiará a alimentos líquidos o pastosos, pero que tienen el inconveniente de que no son muy nutritivos. Por ello procuraremos dar pures (son útiles los tarritos de bebés) o dietas poliméricas (dietas preparadas farmacológicamente que están perfectamente equilibradas en cuanto principios inmediatos y calorías, 1 ml. equivale a una caloría). Si fuera necesario daríamos dietas de mayor densidad calórica; y estas dietas además vienen saborizadas y pueden incluso tener consistencia de cremas.
Este tipo de dietas podemos usarlas bien con carácter exclusivo, bien como suplemento de la alimentación de tipo de cocina..
Si el enfermo presenta una disfagia muy grande que no pueda tragar nada, o bien, tragando muy poco y con gran suplicio, pondremos en estos casos sonda naso-gástrica de alimentación de larga duración. Actualmente la tendencia de alimentar por sonda naso-gástrica es a expensas de preparados farmacéuticos aunque también puede ser válidad una dieta triturada de cocina pero que con frecuencia al no ser muy líquida la SNG. Se puede obstruir.
10.3. PATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO
1. Úlcera duodenal: Clásicamente se ha sacrificado al paciente a las dietas a base de leche y no probar apenas ningún otro alimento. Es un cuadro de etiología oscura que lo que sí está claro, es que para que exista úlcera, tiene que haber ácido clorhídrico. (Un aclorhídrico nunca tendrá úlcera, pero un hiperclorhídrico no conlleva obligatoriamente a la existencia de una úlcera).
- Tratamiento farmacológico: Cuya misión va a ser:
- Neutralizar el ácido clorhídrico
- Disminuir la secreción gástrica (ranitidina)
La neutralización del clorhídrico se puede hacer con un antiácido no reabsorbible y al mismo tiempo un protector de la mucosa gástrica.
La inhibición de la secreción gástrica recientemente se hace con un medicamento nuevo, el omeprazol.
- Tratamiento dietético: El tratamiento dietético no cura la úlcera, pero mejora los síntomas, sobre todo alivia el dolor (lo característico es que después de comer desaparece el dolor).
Un tratamiento dietético adecuado puede evitar que aparezca el dolor.
Dentro del tratamiento dietético, se distinguen 4 fases que no tienen por qué aplicarse a todos los enfermos:
- 1ª Fase: Fase aguda. Se aplica cuando el enfermo tiene un brote ulceroso importante. Dolor intenso, vómitos. En definitiva una sintomatología muy aguda.
En las primeras 24-48 horas se dará dieta absoluta poniéndose sueros para la hidratación. Si el enfermo mejora con los medicamentos se le empezará a dar agua y caldo vegetal para ver si tolera o no los líquidos.
Si no tolera los líquidos se dará dieta absoluta.
Si tolera los líquidos se le dará dieta de Sippy, que consiste en dar 100-150 ml. de leche o crema de leche cada 2 horas y entre toma y toma un antiácido no reabsorbible. Esta dieta inicialmente se mantendría 3 semanas, pero es una dieta carencial (que puede producir efectos secundarios como puede ser un efecto alcalino), por lo que hoy se tiende a mantenerse entre 3-4 días a 1 semana dependiendo del estado del enfermo. Esta dieta amortigua el dolor por las proteínas de la leche y la grasa de la leche que retarda la evacuación gástrica.
- 2ª Fase: Fase de estado. Establecemos la llamada dieta ovolacto-farinácea (huevos, leche, harina). Se darán huevos, leche, natillas o flanes, pastas, etc.
- 3ª Fase: Fase de regresión: Pasamos a ella en función de la evolución clínica del enfermo. Dieta blanda, con huevos-leche-harina. Se aplican los elementos del ulcus como base. La dieta blanda sirve no solamente para el ulcus sino para cualquier enfermedad que necesita dieta blanda:
A partir de estas cuatro normas, se puede perfectamente discriminar los alimentos válidos:
- Lácteos: Yogur y queso fresco
- Carnes: Tiernas, hervidas (Jamón york)
- Pescados: A la plancha o hervidos
- Cereales: Todo tipo de pastas hervidas, pan.
- Patatas: Hervidas, asadas, puré, nunca fritas.
- Frutas: En ulcus, hervidas, asadas. Crudas, el plátano. Frutos secos no.
- Verduras: En sopa o en puré.
Cuando el enfermo está ya prácticamente asintomático entramos en la:
- 4ª Fase: Fase de remisión. Se dará dieta normal, dieta sana y variada, pero con unas connotaciones válidas para todos pero esenciales para el ulceroso:
- Comer despacio masticando bien
- Hacer 5-6 comidas pero con menos cantidad.
Hay algunos alimentos que están restringidos, no prohibidos, por lo que tomados en cantidades importantes son capaces de reproducir las molestias.
Alimentos que hay que restringir:
El ulceroso ha sido un gran esclavo de la dieta y ésto ha originado o desnutrición o una sobredosis de la dieta.
La Sociedad Americana de Nutrición, aconseja:
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