Cuando una persona es sometida a ayuno, hay un objetivo primordial, la supervivencia. En estos períodos en los que no aportamos nutrientes vamos a distinguir 2 fases:
4.1. FASE DE AYUNO INICIAL
Una persona sana de 70 kilos, dispone aproximadamente de unas reservas de 15 kilos de triglicéridos. Las reservas calóricas por excelencia en el hombre son las grasas en forma de triglicéridos. Estos 15 kilos proporcionan 140.000 kcal. Además, esta persona dispone de unos 6 kilos de proteínas que supondrían unas 25.000 kcal. También se dispone de unos 150 gramos de glucógeno muscular lo cual supone unas 150-200 calorías.
Por tanto, esta persona de 70 kilogramos, sana, que en un momento dado de tomar alimentos dispone de unas 175.000 kcal.
Pongámonos en el caso, que esta persona enferma, ingresa en un hospital y se le somete a dieta. Esta persona entra en fase de ayuno inicial.
El objetivo fundamental del mecanismo de adaptación al ayuno es el aporte de glucosa al cerebro. El cerebro necesita continuamente de un aporte energético que si no se le aporta ocurriría la muerte cerebral. Pero tiene una característica este aporte energético y es que el cerebro consume exclusivamente glucosa.
Tejidos menos nobles como es el corazón, el músculo esquelético tienen la característica de que son capaces de utilizar las reservas de grasa. Estas reservas grasas empiezan a degradarse en cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres y son utilizados por estos órganos como fuentes energéticas.
Tenemos un problema y es que el individuo no tiene dieta y el cerebro necesita glucosa. Como las reservas de glucosa en forma de glucógeno son muy escasas (glucógeno hepático = 75 gr.) apenas durarían 24 horas y este enfermo si no tuviera otra fuente de glucosa moriría.
El organismo ante ésto pone en marcha un mecanismo compensador: la neoglucogénesis (proceso por el cual el organismo obtiene glucosa a partir de las proteínas).
Así, este paciente sometido a ayuno pasa a conseguir glucosa y cubrir las necesidades del cerebro a partir de las proteínas que hay de reserva. Pero este mecanismo es antieconómico, pues la misión fundamental de las proteínas es la estructural.
Pues bien, este enfermo que lleva 2 ó 3 días en ayuno, consume todos los días 75 gr. de estas proteínas para convertirlas en glucosa. Estos 75 gramos de proteínas se corresponden a 300 gr. de masa muscular. Y esto quiere decir que cualquiera de nosotros que esté 2 ó 3 días en ayuno, no ocurriría nada pues seríamos capaces de recuperar masa muscular. El problema se agrava cuando ésto ocurre en un anciano pues tienen gran dificultad para recuperar musculatura perdida y pueden desarrollar el síndrome del encamamiento (pérdida de la masa muscular - pérdida de la fuerza - inmovilización - más pérdida de fuerza).
Este mecanismo de ayuno inicial puede ser especialmente crítico en las personas ancianas. A partir de los 40 años hay un cambio en el metabolismo celular. Llega un momento en el que se producen cambios en el metabolismo con una disminución del rendimiento.
Estos mecanismos de utilizar las reservas vienen determinados por:
- el glucagón: hormona lipogénica
- la insulina: disminuye la movilización de las grasas
Cuando una persona entra en fase de ayuno inicial le bajan los niveles de insulina y es la responsable de la movilización de las grasas.
Por otra parte hay un aumento del glucagón que estimula la neoglucogénesis de las proteínas.
Todo esto puede ocurrir en un paciente con una sepsis, o en pacientes con gran cirugía, en politraumatizados, en situación de stres. En estos pacientes se ponen en marcha unos mecanismos en donde hay un gran aumento de glucagón y la cantidad de proteínas convertidas en glucosa pueden duplicarse o triplicarse y por tanto estos mecanismos pueden ser muy graves.
Atención en los ancianos. NO PERMITIR LA PÉRDIDA DE PESO. NUTRIR CUANTO ANTES.
Como las proteínas son escasas cuando quedan aproximadamente 1/3 sobreviene la muerte. Sin embargo sabemos de personas que han estado mucho tiempo en ayuno y ésto es porque se ponen en marcha unos mecanismos de ayuno adaptado.
4.2. FASE DE AYUNO ADAPTADO
El hecho fundamental de la fase de ayuno adaptado es que el cerebro empieza a consumir cuerpos cetónicos. Entonces no va a consumir glucosa y si no consume glucosa no hay que producirla y por tanto no hay necesidad de glucogénesis. En cuanto el organismo se adapta al ayuno, las necesidades de proteínas y glucosa disminuyen pues los cuerpos cetónicos se convierten en el medio energético.
Pero ¿por qué ahora el cerebro consume cuerpos cetónicos? Porque anteriormente no había cuerpos cetónicos y para que el cerebro los consuma tienen que estar en una concentración suficiente. Cuando se prolonga el tiempo de ayuno existen cada vez más cuerpos cetónicos ricos en sangre y al aumentar la concentración a través de los plexos coloideos atraviesan la barrera hematoencefálica y pasan al líquido cefalorraquídeo y es entonces cuando comienza el cerebro a utilizar estos cuerpos cetónicos. Este mecanismo es clave pues se deja de consumir proteínas.
Esta segunda fase, auténtica yatrogenia, puede verse en hospitales: Hay enfermos que llevan 2 ó 3 semanas a suero. Por ello siempre que se pueda se recurrirá a la alimentación por boca y si no, lo haremos parenteralmente.
Hay actualmente un mecanismo fácil para romper estos esquemas iniciales:
Si va a pasar 3 ó 4 días en ayuno, poner suero glucosado. Se ha visto que con un aporte diario de 150 gramos de glucosa nosotros somos capaces en las fases de ayuno inicial de frenar bastante todos estos mecanismos de neoglucogénesis. Administrar, 2 ó 3 litros de sueros alternando 1,5 litros de salino y 1,5 de glucosado al 10%. (La glucosa al 10% tiene un problema y es que la osmolaridad aumenta y mayor va a ser la irritación del endotelio venoso y para evitar ésto, se utilizará o una vena de gran flujo o conectar el glucosado con el salino en Y).
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